טופס הרשמה לקורס "נגזרים"

פרטים אישיים:
שם פרטי:
שם משפחה:
כינוי באתר:
ת. זהות:
כתובת:
ישוב:
רחוב:
מס בית:
מס דירה:
מיקוד:
יצירת קשר:
טלפון נייד:
טלפון נייח:
דוא"ל:
פרטים נוספים:
תאריך לידה:
מצב משפחתי:
מין (ז/נ):	זכר נקבה
ארץ לידה:
תאריך עליה:
פרטים על הקורס:
רמת בקיאות בבורסה (1-5, 5- שולט היטב בחומר, 1- ללא כל רקע):
רמת בקיאות בנגזרים (1-5, 5- שולט היטב בחומר, 1- ללא כל רקע):
פרטי תשלום:
שכר הלימוד ישולם ב:	אשראי מזומן
שם חברת האשראי (ויזה/ישראכארט וכו') :
התחייבות:
בשליחת טופס זה הנני מתחייב להגיע לקורס בתאריכים ובשעות שצוינו לעיל במלואו לא יאוחר מיום פתיחת הקורס.
תאריך וחתימה (ע"י כתיבת השם):